도수치료 실비 보험 개편 보장범위와 자기 부담금, 실비청구서류 정리

관절 및 신경학적 통증 및 증상이 나타났을 때 정형외과, 신경외과 등의 병원에 방문하게 됩니다. 진료를 받은 후에는 도수치료를 많이들 권유합니다. 도수치료는 물리치료사가 손으로 직접 관절가동술, 연부조직 가동술, 안정화 운동 등으로 치료를 하여 신체의 관절 및 신경, 인대 등의 기능을 낫게 해 주는 치료입니다. 

도수치료 실비보험

 

도수치료를 받는 환자가 많아지게 되면서 무분별하게 오남용하는 병원이 많아지다 보니 정부에서는 도수치료 실비 보험 개편을 추진하였습니다. 실비보험의 경우 가입한 시기별로 보장이 달라지게 됨으로써 오남용을 방지하기 위해 실비보험이 5세대 개편안의 내용을 발표했습니다. 아직까지 정부에서는 확실하게 정해진 내용은 없는 거 같습니다. 이로 인해 현재 도수치료 실비 보험 개편으로 자기 부담금 발생 및 실비청구 서류, 실비보험 보장 범위에 대해 포스팅하겠습니다. 

 

1. 도수치료 실비 보장 범위와 자기 부담금(세대별 정리)

도수치료는 건강보험으로 적용되지 않습니다. 따라서 실비보험이 있는 경우 보장됩니다. 보장 비율은 보험을 든 시기에 따라서 달라지게 됩니다.

도수치료

• 1세대(09년 9월 이전 가입): 1세대 실비보험에 가입하신 분들은 도수치료 비용의 100%를 보장합니다. 5,000 ~ 10,000 정도의 자기 부담금이 발생 할 수 있습니다. 연간 30회를 받은 후 180일간의 면책기간(보험사에서 보상책임을 지지 않는 기간)이 적용됩니다. 
• 2세대(09년 10월 ~ 17년 3월 가입): 2세대 실비보험의 경우 80-90%의 보장이 가능하고, 10,000 ~ 20,000의 자기 부담금이 발생합니다. 또한 회당 20-30만 원의 제한이 있으며, 연간으로 180회까지 보상받을 수 있습니다. 
• 3세대(17년 4월 ~ 21년 6월 가입): 도수치료를 받기 위해서는 특약으로 가입한 경우만 가능합니다. 치료비의 70% 보장이 가능하고, 회당 20,000원 또는 치료비 중에서 큰 금액을 차지하는 항목에 대해 30%의 자기 부담금이 발생합니다. 또한 연간 50회, 최대 350만 원까지 보상받을 수 있습니다. 
• 4세대(21년 7월 이후 가입): 3세대와 마찬가지로 70% 보장가능합니다. 연간 50회, 최대 350만원 청구 가능하며 자기 부담금은 회당 3만 원, 치료비 중에서 큰 금액을 차지하는 항목 중 하나에 30% 자기 부담금이 발생합니다. 또한 도수치료를 10회 이용할 때마다 병적 완화 증명서를 필수로 제출해야 합니다. 또한 4세대의 경우 비급여 항목 이용빈도에 따라 보험료가 인상될 수 있습니다. 

 

2. 도수치료 실비 청구 서류

도수치료를 실비 청구하기 위해서는 보험사마다 필요한 서류가 다를 수 있습니다. 그러나 대표적으로는 아래 3가지가 요구됩니다.

실비보험 청구 서류

• 진단서
• 진료비 영수증
• 진료비 세부내역서

 

3. 도수치료 실비보험의 개편으로 달리지는 것들

정부는 실손보험의 과도보장을 보완하기 위해 3차례의 실손보험에 대해 개선을 추진했지만 비급여 관리수단이 부족한 가운데 비급여확대, 필수의료 기피와 건강보험 효과 저해가 지속된다고 판단했습니다. 따라서 25년 1월 9일 개편안을 제시했습니다. 

• 중증질명, 상해 비급여와 비중증 비급여로 구분해서 보상한도, 자기부담, 출시시기를 차등화 : 비중증 비급여의 경우 보장한도를 변경 (예시로 들었을 때 5천 → 1천만 원, 자기 부담률을 30% →  50% 로 변경).  비급여 관리 장치 구축 및 효과평가(26년 6월 이후) 출시 검토 중이라고 하였습니다. 
• 1세대 실비 가입자들에게 주요(예시 10개) 비급여 심사기준을 동일 적용, 실손보험 계약 재매입, 필요시 약관변경과 조항적용 검토를 할 수 있다고 하였습니다. 

 

4. 실비보험 개편안으로 인한 반발

실비보험 개편안 윤곽이 나온 가운데 의료계 및 국민들이 반발이 거셀 것으로 예상됩니다. 개인과 보험사와의 계약을 정부에서 중재하는 것에 대한 불만이 커지고 있습니다. 

 

 

5. 개인적인 견해

실비보험을 오남용하여 보험 보장을 많이 받는 몇몇이 사람들 때문에 여태까지 보험금을 내고 보장을 받지 못하고 축소하는 것을 불합리적이라고 생각합니다. 또한 보험사에서는 보험금 지급이 많아지는 것을 일반 국민들에게 책임을 전가하는 것 같아서 불합리하다고 생각됩니다.